NOTA TÉCNICA DCC/CP /SBP PARA USO DA PALIVIZUMABE EM CRIANÇAS COM CARDIOPATIA CONGÊNITA

Atualizado: 25 de mar.

Departamento de Cardiopatias Congênitas e Cardiologia Pediátrica da SBC

Presidente: Cristiane Nunes Martins

Diretora científica: Ana Paula Damiano

Diretora de comunicação: Sandra de Jesus Pereira

Diretora Administrativa: Mirna de Sousa.

Departamento Cientifico de Cardiologia da SBP

Presidente: Jorge Yussef Afiune

Secretaria: Marcia Fernanda da Costa carvalho

Conselho Cientifico: Cristiane Nogueira Binnoto, Gisele Correia Pacheco Leite, Marcio Miranda Brito, Mauricio Laerte Silva, Patrícia Guedes Souza

Colaboração: Dra. Carolina Capuruço


INTRODUÇÃO

O vírus sincicial respiratório (VSR) é a causa mais frequente de infecções respiratórias agudas (IRAs) das vias aéreas inferiores em crianças pequenas, e sua manifestação clínica mais comum é a bronquiolite sendo que sua incidência aumenta muito nos períodos de outono e inverno.


O pico de incidência da doença ocorre entre os 2 e 6 meses de idade, havendo uma maior morbimortalidade naqueles que foram prematuros, portadores de doenças pulmonares crônicas e cardiopatias congênitas com repercussão hemodinâmica e\ou hipertensão pulmonar.


Ainda não está disponível a prevenção através de imunização ativa (vacinas), entretanto o uso da imunização passiva através de imunoglobulinas e anticorpos monoclonais é muito eficaz na prevenção da doença e de suas formas graves, principalmente nos grupos de maior risco, visto que a infecção pelo VSR não determina imunidade duradoura e a reinfecção pode ocorrer por toda vida.


PALIVIZUMABE

O Palivizumabe (Synagis®) é um anticorpo monoclonal humanizado da classe IgG1 cujo mecanismo de ação é a neutralização e a inibição da atividade de fusão das cepas A e B nas células do epitélio respiratório. A profilaxia com uso de palivizumabe é utilizada nos Estados Unidos desde 1998, resultando em uma redução significativa das internações por VSR. No Brasil, o Ministério da Saúde disponibilizou, por meio da Portaria nº 522 de maio de 2013, a imunização com palivizumabe para crianças de alto risco em todo o território nacional. Em 2018, a agência nacional de saúde suplementar (ANS) incluiu a aplicação de palivizumabe entre os procedimentos que devem ser fornecidos ou reembolsados pelos planos de saúde.


Indicações gerais de imunoprofilaxia com Palivizumabe, conforme Portaria Conjunta SAS-SCTIE/MS n°23, de 23/10/18:


Está indicada a realização de imunoprofilaxia com palivizumabe nos seguintes grupos de pacientes:

  • Crianças menores de 1 ano de idade (até 11 meses e 29 dias) que nasceram prematuras com idade gestacional menor ou igual a 28 semanas (28 semanas e 6 dias);

  • Crianças menores de 2 anos de idade, com doença pulmonar crônica da prematuridade (DPCP), definida pela dependência de oxigênio em prematuros a partir de 28 dias de vida acompanhada de alterações típicas na radiografia pulmonar ou dependência de oxigênio com 36 semanas de idade gestacional corrigida, em prematuro extremo;

  • Crianças menores de 2 anos de idade com cardiopatia congênita com repercussão hemodinâmica demonstrada e\ou hipertensão pulmonar.

A Sociedade Brasileira de Pediatria em sua publicação “Diretrizes para o manejo da infecção causada pelo vírus sincicial respiratório (VSR), 2017”, preconiza também a profilaxia para, além dos grupos contemplados pelo Ministério da Saúde, o grupo de bebês prematuros nascidos entre 29 e 31 semanas e 6 dias de idade gestacional nos primeiros 6 meses de vida, durante a sazonalidade. Diversas evidências demonstram que este é também um grupo vulnerável para desenvolver formas graves da infecção e que há benefício na profilaxia desta população.


Critérios de inclusão para pacientes portadores de cardiopatia

Há cada vez mais evidências de que a bronquiolite causada pelo VSR está associada a eventos respiratórios mais graves, sendo que as crianças com cardiopatia congênita ou adquirida estão entre o grupo de risco de elevada morbidade devido a infecção pelo VSR. Dentro os fatores responsáveis pelo aumento da morbidade está o fato de que estas crianças não conseguem aumentar o débito cardíaco em resposta a uma infecção respiratória, o que aumenta o risco de descompensação hemodinâmica. Além disso, a presença de hipertensão pulmonar pode resultar em um aumento do shunt D-E em determinadas cardiopatias, agravando o quadro de hipoxemia.


As crianças cardiopatias que mais se beneficiam com a profilaxia são aquelas que fazem parte de pelo um dos seguintes grupos:

  • Crianças portadoras de cardiopatias acianóticas em uso de medicamentos para controlar insuficiência cardíaca congestiva e que precisarão de procedimento cirúrgico.

  • Crianças submetidas a cirurgia cardíaca e que ainda necessitam de uso de medicações para controlar insuficiência cardíaca.

  • Crianças portadoras de cardiopatias cianóticas (saturação de oxigênio abaixo de 90%).

  • Crianças com hipertensão pulmonar moderada a severa.

  • Dose de Reforço e condições especiais


Crianças que por ventura tenham que ser submetidas a cirurgia cardíaca com uso de circulação extracorpórea apresentam uma redução de até 58% na concentração sérica do palivizumabe. Nessas situações, caso seja necessário manter-se a profilaxia após a correção cirúrgica, deve-se realizar uma dose de reforço de palivizumabe (15 mg/Kg) após o procedimento cirúrgico.


Nos casos de crianças submetidas a transplante cardíaco no período da sazonalidade do VSR, mesmo que tenham mais que 2 anos de idade, devem ser consideradas para receber profilaxia com Palivizumabe.


Esquema posológico

A posologia recomendada de palivizumabe é a dose de 15 mg/kg de peso corporal, administrados uma vez por mês durante o período de maior prevalência do VSR, no total de, no máximo, cinco aplicações mensais consecutivas, dentro do período sazonal, que é variável em diferentes regiões do Brasil.


A primeira dose deve ser administrada um mês antes do início do período de sazonalidade do VSR e as quatro doses subsequentes devem ser administradas com intervalos de 30 dias durante este período no total de até 5 doses.


Contraindicações

Não há contraindicações, exceto reações alérgicas / anafilaxia a doses anteriores do produto. Não há relatos de eventos adversos graves, inclusive para cardiopatas.


Aplicação intra-hospitalar

Para as crianças que fazem parte do grupo de cardiopatias de risco e que estiverem internadas, deve-se iniciar ou continuar a profilaxia com palivizumabe no próprio ambiente hospitalar, respeitando-se o intervalo de doses subsequentes intra-hospitalar e após a alta. A Unidade de internação onde a criança estiver internada deve providenciar junto aos responsáveis pelo paciente toda a documentação necessária para a solicitação deste imunobiológico. Segundo a portaria do Ministério da saúde, o bebê internado poderá receber o palivizumabe a partir do 7º dia de vida, desde que observada a estabilidade clínica do paciente.


O palivizumabe poderá ser disponibilizado para pacientes internados na rede privada com os mesmos critérios de inclusão, caso não haja fornecimento pela Saúde Suplementar.


Para o uso de Palivizumabe em ambiente intra-hospitalar, a criança deverá estar com certa estabilidade clínica, sendo observados os seguintes critérios:


  • RN sem uso de drogas vasoativas para tratamento de choque séptico, cardiogênico ou hipovolêmico;

  • Sem uso de antibióticos ou outras drogas para tratamento de infeção grave;

  • Sem uso de parâmetros elevados de ventilação mecânica.


Aplicação ambulatorial

O médico responsável providencia junto aos responsáveis pelo paciente, toda a documentação necessária para a solicitação deste imunobiológico.


Os documentos já estão liberados pelas respectivas Secretarias Estaduais de Saúde nos próprios sites oficiais e deverão ser seguidos os períodos de aplicação de cada região do Brasil de acordo com a sazonalidade.


Quadro 1. Sazonalidade do vírus sincicial respiratório (VSR) e Períodos de aplicação do palivizumabe no Brasil, por regiões geográficas.



*Quadro extraído do Protocolo do uso da Palivizumabe para a prevenção da infecção pelo vírus sincicial respiratório. Relatório de Recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS - CONITEC - 23. Brasília: Ministério da Saúde; 2018.


RECOMENDAÇÕES DO DCC-CP

A sazonalidade para o VRS deve ser seguida por todos os serviços de saúde autorizados para administração de palivizumabe nos respectivos estados e Distrito Federal.


A primeira dose deve ser administrada um mês antes do início do período de sazonalidade do VSR. Médicos assistentes e estabelecimentos de saúde devem permanecer atentos ao período de sazonalidade para que o paciente receba 5 doses anuais.


Muitos estados possuem vários polos de aplicação, evitando assim grandes deslocamentos dos pacientes para receber a medicação.


O médico pediatra ou cardiologista deverá consultar e imprimir a "Relação de documentos para abertura de processo de uso de palivizumabe". A seguir, deverá preencher o formulário de solicitação e o termo de consentimento informado - este último poderá ser preenchido pelo responsável.


O "questionário avaliador para unidade hospitalar não credenciada" só deve ser preenchido se o medicamento for aplicado durante a internação.


O pediatra / cardiologista deverá fazer um relatório médico simples da condição clínica do paciente.


O pediatra / cardiologista deverá fazer uma receita médica em duas vias. A receita médica deverá seguir o seguinte padrão: "uso intramuscular: palivizumabe (100mg) - aplicar 15 mg/kg mensalmente, 5 doses a partir do mês (varia de acordo com o estado)".


O responsável deverá providenciar os demais itens da "Relação de documentos", e levar toda a documentação para realização do cadastro da criança nas Unidades de Medicação de Alto Custo em cada região.


CONCLUSÕES

O palivizumabe trouxe grande avanço na prevenção da doença pelo Vírus Sincicial Respiratório. Devido ao alto custo, as Secretarias de Estado da Saúde disponibilizam o produto aos grupos de alto risco.


É de extrema importância o envolvimento de toda a comunidade para a proteção dessa afecção grave nos lactentes susceptíveis com perfil de risco para evolução com maior morbi e mortalidade.


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